「新型コロナ死亡ゼロリスク社会」がもたらすジレンマ
先日、アゴラさんに書いたのとほぼ同一内容だけど。異なった専門分野の知見も総合して政策決定をしてほしいなあ、という内容です。以下、ご一読ください。
緊急事態宣言が延長される見込みであることが発表された。１ヶ月ほどの、全国一斉の延長であるといわれ、賛否両論が飛び交い、５月3日のつい先刻、「特定警戒都道府県」以外の地域について、一部自粛を緩和する方針と報道された。
ニュースやワイドショーでは、連日のように感染者数や死亡者数が報道されているが、PCR検査の議論はまだまだ続いているし（なかなか拡充していかない現状が続いているためだ。ワイドショーのコメンテーターは、「なぜ拡充できないのか政府が説明するべきだ」と主張するが、現場の実務上の問題や検査会社との契約など様々な要素がある。それを取材して問題点を抽出し、世間にわかりやすく説明することはまさにマスコミの役割であり、憶測や批判ばかりするだけでは役割を果たしていないと感じるのは筆者だけだろうか）、バランスのいい報道がなされているとは言いがたい状態だ。
最近、医療政策や報道の「バランス」についてよく考えるが、医師で医療ジャーナリストの森田洋之氏の参考になる記事があった。
「人は家畜になっても生き残る道を選ぶのか？/コロナパニックについて考える」
https://note.com/hiroyukimorita/n/nf86e44f3e4dc
人間の死亡率は100%であり、人は死ぬし、もちろん高齢者も死ぬ。医療によるゼロリスクの追求は、高齢者の生活を奪い、世界の経済をとめ、人々は自ら私権の制限や監視社会という「かごの鳥」の中に入ろうとしており、得るものに比べて失うものが多いのではないか、という記事だ（この要約は大変乱暴なので、できれば森田氏の原文を読んでいただきたい）。
「コロナ死亡に関するゼロリスクの追求」は、おそらく誰も意図してはいないけれど、結果としてコロナのリスクに大きく偏った報道や、バランスを欠いているかのようにみえる政策決定を惹起してしまってはいないだろうか。
例えば、「自宅待機をしている間に急速に進行し、死亡してしまった例」が報道されると、都道府県知事が「軽症者を含めホテル移送を」と方針を発表した。もちろん、自宅待機例やホテルでの軽症例に、適切なモニタリング（遠隔診療やパルスオキシメーターの貸与など）がなされることは必要であるし、急変に対処できる仕組みは必要だ。しかしその一方で、一般論としては、コロナ感染症にかぎらず、「急変を完全に防ぐ」あるいは「自宅での孤独死を完全に防ぐ」ことは困難だ。例えばインフルエンザは、通常入院しないが自宅で様子を見るうちに髄膜炎や脳症で急変することはあり得る。また、感染症以外でも、例えば、病状が安定しているとみられていた狭心症（心筋梗塞の一歩手前の病態）の患者さんが突然死してしまう、というのは、全くあり得ないことではない。そして、「コロナ感染での在宅死亡」は「あってはならないこと」として過剰に報道されるが、それ以外の疾患で自宅で急変したことがニュースになることはない。死後に感染が発覚した例が何件かあったことも報道されたが、これについても同様だと思う。
また、コロナウイルス感染へ医療のリソースを割くことに注力しているが、多くの病院で、癌などの「不急不要の」手術は延期されており、平時であれば受けられたはずの治療が受けられないケースもある。先日、BMJで、コロナ感染に対して多くのリソースを割くと、他の原因での死亡率が上がるのではと懸念を検討する記事が掲載されたhttps://www.bmj.com/content/369/bmj.m1607。このデータを見る限りにおいて、まだイギリスでもはっきりとした結論は出ていないようだが、日本においても、コロナ感染以外の疾患へのリソースも確保することは重要で、長期戦になるならなおさらといえる。
なお、コロナ感染にリソースを割き、他疾患の患者が減少していることによる病院の減収は顕著だ。日本では現在、多くの中小企業が危機に瀕しているが、クリニックや病院の倒産リスクも増大している。コロナ感染だけではなく、病院の倒産、税収や保険料減少などの複合要因によっても「医療崩壊」リスクは高まっている。こういう事情もあり、バランスの良い政策が求められている。
最近の「ポストコロナ」への考察では、「コロナ死のリスク」を最小限にするということを「当然の前提」として、生活の変容や社会のあり方が描かれることがあり、できるだけ直接人と接することなく暮らし、全てをオンラインですます「新しい生活」が、まるで画期的なユートピアが出現したかのように描写されたりもするが、そういった観点から抜け落ちているのは、「リスクを受け入れて共存し、これまでのように人と接する」という選択肢である。
「コロナ死亡リスクを最小限にすることが前提」の社会モデルでは、「生活の変容を受け入れよう。その前提で、生き残る産業となくなっていく産業に分かれる」と語られるが、そういったとき、「幸福」や「価値観」の観点は抜け落ちている。「高齢者施設の親と会わない」ということが、どのような苦痛を人々にもたらすかは語られない。また、教育の機会が奪われることにはときどき言及されるが、「友達と遊べない子ども」がどう思うかは語られない。もちろん、人為的に「不要な産業」と判断された人の苦痛も語られない。
また、高齢者施設の親と会わない状況や、友達と会わない状況を作り出しているのは、ウイルスではなくて人間であることはあらためて言うまでもない。「コロナ死亡リスクを最小限にする」というミッションが、どこまで、幸福や価値観への介入を可能にするのか、もっと語られてもいいのではと思う。
昨日、専門家会議の会見があり、尾身副座長が、「経済の専門家も入って欲しい」と発言したが、あくまで専門家会議は、感染症についての提言をする組織である。経済や教育とも連携して全体最適解を提示するのは政治家の仕事のはずだが、現状、経済のことまでコメントせざるを得ないということは、専門家会議に過剰な負荷がかかっている状態ではないだろうか。政治がうまく機能することを願わずにはいられない。
医師だけではなく、経済や教育、倫理や哲学の専門家の知見を総合して、政策決定がなされますように。
新型コロナ、「ＰＣＲ検査する派、しない派」の議論はもうやめませんか？
新型コロナウイルス肺炎に関して、「PCR検査する派」「しない派」の議論がまだおさまっていないように見える。少し前のTwitterでは、医師たちもが二派に分かれて議論する様子も見られ、「お前はする派、しない派のどちらなんだ」と、医師が尋ねられることすらあったようだ。しかし多くの医師は、一部では純粋に医学的な考察を離れてしまった議論を、どこか空回りしているような、本質的ではないことをずっときかされるような気持ちで眺めているのではないだろうか。
筆者も以前、ワイドショーが「全員にPCR検査を」と叫んでいたときに、ほかのメディアで、軽症でも全員検査は重症者に割くべき医療のリソースを奪う可能性について述べ（https://gendai.ismedia.jp/articles/-/70709）、アゴラに寄稿した文章でも、検査対象は厳密にすることで、イタリアのような医療崩壊は避けるべきとの主張をした（http://agora-web.jp/archives/2044801.html）。基本的にこの主張は変わっていないのだが、「検査する派」「しない派」と、対立があるかのようにみせる議論は、本質から外れているように思う。多くの医師は、「無症状の人に検査をする必要は無いが、医師が診察して検査が必要と判断した人は、速やかに検査がなされなければならない」と考えている。
PCR検査は既に保険適用となり、医師の判断で検査をすることが可能になり、多くの地域では運用が改善されてきている。現在、地域によっても差があるが、全国で、「医師が検査が必要と判断し、検査が実際に行われた症例」の陽性率は5-6%程度であり、陰性でも感染している場合があるとはいえ、「巷に広く感染が広がっている状態」とはまだ言えない。検査体制をもっと充実させ、検査件数を増やすかどうかについては、地域によっても異なっており、クラスターが発生している愛知、大阪、兵庫などの地域では、検査体制の拡充がはかられるべきだろう。
一方、「検査拡充イコール医療崩壊」論も、長いことTwitterを賑わせているが、たしかに、ある条件下では、軽症患者や無症状患者が病院におしかけ、医療崩壊がおこる可能性がある。しかし、「検査を今よりも必要な分だけ拡充する」ことが、医療崩壊に直結する訳ではない。医療というのは、「ゼロか１００か」の議論ではなく、必要なことを必要なだけ改善することが重要なのだ。
また、現在、患者が増えている地域では、指定病院のベッド数が足りなくなっており、自宅療養体制の確立も急務であり、家でどのように過ごすかだけではなく、いつから外出してもいいのか、仕事に復帰してもいいのか、おおよその目安が作られる必要もある。
現状、検査だけが問題になる段階ではもうなくなっており、他にも議論されなければならないことは増えている。
TwitterなどのSNSでは、文字数が少ないこともあり、どうしても対立が煽られてしまう。しかし、真に有意義な議論をして、コロナウイルス対策を前に進めるためには、一度冷静になって状況をも見つめ直すことが必要ではないだろうか。
WHOがついにパンデミック宣言。医療崩壊を防げ！
WHOが、3月11日、ついにパンデミック宣言を出し、感染の広がりや重大さ、対策が足りていないことに対する懸念を表明した。感染者数がピークアウトしつつある中国、かねてから感染の広がりが懸念されていた日本、イタリア、イラン、韓国以外でも患者が急速に増え始めている。
Johns Hopkins大学ホームページより
ところで昨日、孫正義氏が、「検査が足りていないから100万人にPCR検査を提供」とツイートし、物議を醸した。医療界からの反発は強く、アゴラでも池田信夫氏が医療崩壊の懸念を表明した。その後、孫氏はツイッターで、「やめようかな」と、前言撤回を示唆した。
パンデミックとなった今、日本がもっとも真剣に考え対策を集中すべきなのは医療崩壊を防ぐことである。
１．「検査をしすぎて医療崩壊」と伝えられるイタリア
イタリアは日本と同様高齢化率が高いが、近年、財政緊縮策の一環から、医療費を削減し医療機関を減らしてきた。新型コロナウイルスに対応する上で、医師や看護師などのスタッフ不足は深刻だ。また、PCR検査を、当初から軽症者にも広げ、本来なら家で休むだけで治癒するレベルの人にも病院での対応を余儀なくされたことで、医療崩壊が加速したと報道されている。今や、人工呼吸器が足りず、「60歳以上には人工呼吸器を装着しない」という方針にせざるを得ない状態だ。イタリアはG7の一員であり先進国だが、先進国でも政策によって医療崩壊を招きかねないことは、日本も肝に銘じるべきで、教訓とするべきだろう。
２．限られた医療資源をどう使うか
人工呼吸器やECMO(体外式膜型人工肺)といった重症者に対する呼吸補助、重患補助装置を必要とする新型コロナウイルス肺炎患者は全国で徐々に増加傾向にある。人工呼吸器やECMOは総合病院であっても台数は限られており、必要とするのは新型肺炎の患者だけではなく、心臓手術や他の重症疾患の患者にも使われ、装着した患者は往々にして長期管理になる。「人工呼吸器やECMOが足りない」問題は、決して対岸の火事ではない。加えて、スタッフも有限であり、中国のようにスタッフへの感染が広がれば、スタッフ不足に拍車がかかり医療崩壊は加速する。日本はまだ持ちこたえているが、あやういバランスのどこかが崩れれば、医療崩壊は起こりうる。そのためには、政府や厚労省は国民にわかりやすい説明をする必要があり、国民もまた、冷静になるべきだ。
３．「医療依存の強い日本人」はどう変わるべきか
孫氏が提案した「PCR100万人に提供」で懸念されたのは、自宅検査で陽性となった軽症者や無症状者が病院に押しかけ、重症者へリソースが割けなくなったり、却って感染が広がったりすることだ。また、政府は、今後患者が増え、重症者の診療の支障をきたすようになった場合、軽症者や無症状者を自宅待機とする方針としており、11日、軽症者が自宅待機となった場合、オンライン診療を認める方針を出した。WHOも、軽症は入院の必要は無いとしている。ヨーロッパやアメリカでも、全員が入院するわけではなく、軽症者は在宅となる方針だ。
ここで問題になるのが、日本人は医療依存が強く、「心配だから、できるだけ病院で診て貰いたい」と希望する人が膨大に出現してしまうのではということだ。PCR検査が保険適用になる前、「保健所でPCR検査を断られ、熱があっても家にいるほかなく、医療崩壊だ」と、ワイドショーなどのマスコミは煽ったが、今度は、「陽性が出ても家にいるなんて、見捨てられている、医療崩壊だ」という論調が世間を支配してもおかしくはない。しかし、国民は今一度冷静になることが必要だ。イタリアの轍を踏まないために。
コロナウイルス病2019（COVID-19）病院準備評価ツール 翻訳 その４
8.HCPの監視と管理：
□施設は、COPID-19への暴露の可能性がある医療従事者の監視および管理に関して、医療従事者が電話、医療相談へ迅速にアクセスできることも含め、地方
□施設には、公衆衛生学的要求に応じて、医療従事者の曝露を追跡し、積極的監視あるいは、自己監視を実施するプロセスがある。
□施設には、曝露した、仕事が制限されていない医療従事者が、無症状からの変化が始まる前に、症状や体温のチェックを行うプロセスがあります。
9.施設内の訪問者のアクセスと移動：
□施設内の訪問者のアクセスと移動のプランは、12ヶ月以内に見直され更新される。
□来院者は、病院に入る前に急性呼吸器疾患の症状についてスクリーニングされる。
□施設には、COVID-19が確認または疑われる患者の部屋への訪問を制限するプランがある。
□訪問者が、COVID-19が確定、あるいは疑われている患者の部屋に入ることを許可される場合、施設は以下を行う。
・訪問者が使用するPPEを装着する方針を策定する。
・訪問者が病室に入る前に手指衛生を行い、触れる場所を制限し、施設の方針に従ったPPEの使用を定める。
・部屋に出入りするすべての訪問者の記録（連絡先情報を含む日誌など）を維持する。
・訪問者の施設内での移動を制限する（例：カフェテリアを避ける）。
10.施設はCDCのコロナウイルス感染（COVID-19）Webページの状況を定期的にモニターする。www.cdc.gov/COVID19
コロナウイルス病2019（COVID-19）病院準備評価ツール 翻訳 その３
4.感染経路に基づく予防策（COVID-19症例が確認または疑われる患者に対する、標準・接触・空気予防策および眼の防御）：
□個人用保護具（PPE）およびその他の感染予防および予防用品（手指衛生用品など）。予防用品は医療従事者（HCP）の保護と感染者の感染力管理の両方に使用される（例えば、患者のフェイスマスク）。予防用品は、患者の到着、トリアージ、アセスメント時点において、十分な供給があること。
□施設には呼吸保護プログラムがある。 適切な医療従事者が使用を承認され、適合性がテストされ、人工呼吸器使用のために訓練されている。
□医療従事者は、適切な訓練（ジャストインタイムトレーニングやPPEの着脱を含む）を受ける。トレーニングでは、能力を証明することが必要とされる。
□施設には、HCPによる推奨されるPPE使用法の順守を監督するプロセスがある。
5.施設内でCOVID-19が確認された、または疑われる患者の移動：
□AIIRの外での患者の動きは、医学的に重要な目的に限定される。
□患者が病室外に移送される場合、患者を引き取る部門の医療従事者が事前に通知されるプロトコルが整備されている
□AIIRの外に輸送された患者は、移送中、フェイスマスクを着用し、清潔なシートで覆われるように求められます。
6.手指衛生（HH）：
□アルコールベースの手指消毒剤を含むHH用品は、医療従事者がPPEをお脱いで作業する領域を含む、患者ケア領域でアクセスが容易である。
□施設には、医療従事者が、推奨する手指衛生方法の順守を監督するプロセスがあります。
7.環境クリーニング：
□施設には、病室内で、ものの表面や機器の適切な洗浄と消毒を保証するプランがあります。
□環境サービス担当者にこの責任が与えられている場合、適切に訓練され、
フィットテスト済みであること。
□クリーニング責任者であるすべての医療従事者は、選択した製品との接触時間がわかっていること。
□施設には、共有または非専用の機器を使用後に、メーカーの推奨に従って。
確実に洗浄および消毒するプロセスがある。
□施設は、EPA認定の硬質の非多孔質表面を有するEPA登録病院グレード消毒剤を新興ウイルス性病原体に対して使用する。
・承認された新興のウイルス病原体COVID-19に対して利用可能なEPA登録製品がない場合、ラベルの指示に従って、ヒトコロナウイルスを対象とすると謳う薬剤を使用する。
コロナウイルス病2019（COVID-19）病院準備評価ツール 翻訳 その２
- COVID-19が確認または疑われる患者を迅速に特定および隔離するプロセス：
□呼吸器感染症の症状がある個人への指示とともに、入り口に次の標識を掲示する。
評価中はすぐにマスクを着用し、咳やくしゃみをするときは口/鼻を覆う
ティッシュは使い捨てる、呼吸器分泌物と接触したら手指消毒を行う
□施設への入室時に咳をする患者および他の症状のある個人にフェイスマスクが提供される。
□発熱または呼吸器症状のある患者に注意を促す標識をトリアージ領域（EDの入口など）に掲示する。
「適切な予防措置を講じるため、発熱や感染兆候のある患者、最近の米国外、特に中国への旅行をトリアージ担当者に直ちに通知してください」
□手指衛生のためのアルコールベースの手指消毒剤は、各入り口とすべての共通エリアで利用できる。
□施設は、待合室および共通エリアにおいて、ティッシュおよびティッシュを廃棄するための非接触容器を提供する。
□施設には、十分に換気された独立スペースがあり、待機中の患者を6フィート以上離すことができ、呼吸器衛生と咳エチケット用品に簡単にアクセスできる。
□施設には、COVID-19が確認または疑われる患者を迅速に空中感染隔離室（AIIR）に移動させるプロセスがある。
□さらなるアセスメントのためにすぐに部屋に入れることができない患者の場合には、個人の車両または施設の外（医学的に適切な場合）で待機することができ、順番が来たら、電話または他のリモート方法で通知されるシステムがある。
□トリアージ担当者は、適切なプロセス（たとえば、尋ねるべき質問やとるべき行動）についてトレーニングを受け、迅速に疑わしい症例を特定して分離する。
□施設には、疑わしいケースが特定された後に、施設責任者/感染制御部門にすみやかに連絡する手順がある。
□施設には、到着後すぐに疑わしい症例を地元または州の保健部門に通知する手順がある。
□施設には、救急車で到着した疑い症例を受け入れる手順がある。
3.患者の配置：
□施設で利用可能な空中感染隔離室（AIIR）の数と場所を確認する。
（理想的には、AIIRは救急部門と入院病棟でで利用可能であること）
□各AIIRが一ヶ月以内にテストされ、効果的であることが文書化されている（例：十分な空気交換、負圧、排気処理）。AIIRの負圧を確認してから入室。
□各AIIRが次の基準を満たしていることを確認する。
・1時間あたり最低6回の空気交換（新築または改修の場合は１時間当たり12回）。
・AIIRからの空気は、直接外部に排出するか、高効率微粒子空気（HEPA）フィルターにて再循環前にろ過する必要がある。
・部屋に出入りするときを除き、部屋のドアは閉じたままにする。出入りは最小化。
・患者が入室している場合、AIIRは毎日陰圧をチェック。
□エアロゾルが生成される、咳を誘発する可能性のある処置（eの誘導、気道の吸引など）は、適切なPPEを使用してAIIRで実行されるようプロトコルが確立されている。
□施設には、部屋に入る医療従事者の数を最小限にするよう計画すべきです。必要な人だけがAIIRに入ります。施設は、感染のリスクを最小限に抑え、他の患者および医療従事者への暴露を避けるために、これらの患者を専属の医療従事者でケアすることを検討すべき。
□施設には、病室に出入りする医療従事者を文書化するためのプロセス（日誌、電子追跡など）がある。
□施設には、救急機器以外の機器をその患者専用にするための指針がある。
コロナウイルス病2019（COVID-19）病院準備評価ツール 翻訳 その１
米国の病院は全て、コロナウイルス病の患者が到着する可能性に備えなければならない。
2019（COVID-19）。すべての病院は、スタッフが訓練を受け、設備が整っており、能力があることを確認する必要がある。
必要なプラクティス：
・施設内でCOVID-19を含む呼吸器疾患の蔓延を防止する。
・COVID-19の可能性がある患者を迅速に特定して隔離し、正しい施設のスタッフと公衆衛生当局に通知する。
・日常業務の一環として、COVID-19が確認または疑われる少数の患者のケア
急激なアウトブレイクを背景として、より多くの患者を潜在的にケアする。
・COVID-19にさらされる可能性のある医療従事者を監視および管理する。
・施設内で効果的にコミュニケーションし、COVID-19に関連する適切な外部コミュニケーションを計画する。
次のチェックリストは、必須の要件または標準を説明していない。むしろ、COVID-19患者の到着の可能性に備えて病院がレビューする重要な領域を強調する。
評価すべき項目
1.医療従事者（HCP）の感染予防および制御ポリシーとトレーニング：
□最高医療責任者、品質管理責任者、病院疫学者、サービス責任者を含む施設のリーダーシップ
（感染制御、救急部門、環境サービス、小児科、救急医療など）
Centers for Disease Control and PreventionのCOVID-19ガイダンスを確認した。
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/guidance-hcp.html
□施設は、以下を含むCOVID-19に関するHCPに教育と職務固有のトレーニングを提供する。
・感染の兆候と症状
・標本を安全に収集する方法
・正しい感染制御慣行と個人用保護具（PPE）の使用
・患者の配置を含むトリアージ手順
・HCP病気休暇ポリシーおよび保護されていない曝露に対する推奨措置（例：推奨されるPPEを使用していない、認識されていない感染患者の接触）
・どのように、誰にCOVID-19の症例を報告すべきか
